第2讲肺炎的病因与分类、肺炎链球菌病人的护理
【考频指数】★★★
【考点精讲】
1.最常见的肺炎：细菌性肺炎，最常见的病原菌是肺炎链球菌。
2.大叶性肺炎：炎症起于肺泡，又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎链球菌。
3.小叶性肺炎：病原体经支气管入侵播散引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。
4.医院获得性肺炎：病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
5.社区获得性肺炎主要病原菌为：肺炎链球菌。
6.肺实变时典型的体征：叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。
7.肺炎链球菌肺炎病人的主要表现：病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤，高热、寒战，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。
8.休克型肺炎患者血容量已补足而24小时尿量仍少于400ml，应考虑有肾功能不全。
9.肺炎链球菌肺炎首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
10.休克中毒型肺炎表现
(1)出现精神症状;
(2)体温不升或过高;
(3)心率>140次/分;
(4)血压逐步下降或降至正常以下;
(5)脉搏细弱，四肢厥冷，冷汗多，发绀，少尿或无尿;
(6)白细胞过高(>30×109/L)或过低(<4×109/L)。
11.休克型肺炎首先应注意补充血容量，体位：仰卧中凹位，头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°。
12.肺炎链球菌肺炎患者胸痛时嘱病人患侧卧位。
【进阶攻略】
1.本讲重点：肺炎链球菌肺炎又叫大叶性肺炎。注意肺炎链球菌肺炎一般临床表现与休克型肺炎相鉴别。
2.知识拓展——大叶性肺炎分期
(1)充血水肿期：发病的1～2天，肺炎球菌到达肺泡，引起肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内大量浆液渗出其中可有少数RBC(红细胞)，中性粒细胞和巨噬细胞。病变肺叶颜色暗红。
(2)红色肝样变期：发病3～4天，肺泡壁毛细血管仍呈扩张充血状态，肺泡腔内大量纤维素渗出及红细胞漏出，夹杂少量中性粒细胞和巨噬细胞。纤维素连接成网，可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维素网相连。病变肺叶因肺泡中充满渗出物和红细胞，质实如肝，加之肺间质充血，使病变肺叶肿胀呈暗红色，故称红色肝样变期。
(3)灰色肝样变：发病的第5～6天，随着纤维素的继续渗出，肺泡腔内的纤维素网更加致密，大量中性粒细胞渗出到肺泡腔。红细胞已被巨噬细胞处理、清除，因肺泡壁毛细血管受压闭塞，肺泡腔内不再有红细胞漏出病变肺叶由红色逐渐变为灰白色，肿胀明显、质实如肝，故称灰色肝样变。
(4)溶解消散期：发病后的1周，机体的特异性免疫增强。肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，释放出大量蛋白溶解酶，溶解渗出的纤维素，溶解物由呼吸道咳出或经过淋巴管血管吸收。肺泡内气体进入，实变消失，肺质地变软。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.肺炎球菌肺炎剧烈胸痛者宜取
A.平卧位
B.半卧位
C.坐位
D.患侧卧位
E.健侧卧位
2.肺炎球菌肺炎病人出现哪种表现提示有并发症发生
A.咳铁锈色痰
B.胸痛
C.寒战、高热
D.体温退后复升
E.口唇疱疹
3.观察中毒性肺炎的病情变化，最重要的是
A.意识状态
B.体温、热型
C.脉搏、血压
D.呼吸频率及深度
E.痰的性状
4.肺炎球菌肺炎高热病人降温不宜采用
A.温水擦身
B.乙醇擦浴
C.退热药
D.大血管区放置冰袋
E.多饮水
5.肺炎球菌肺炎患者首选的治疗是
A.青霉素G
B.链霉素
C.氯霉素
D.庆大霉素
E.四环素
6.按病因学分类，临床上最常见的肺炎是
A.细菌性肺炎
B.病毒性肺炎
C.支原体肺炎
D.真菌性肺炎
E.衣原体肺炎
【参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.【答案及解析】D.此题考查肺炎病人的护理，知识点较为集中，主要考查肺炎所致胸痛患者的体位问题。患者的胸痛是肺炎所致的胸膜炎导致的，此时患者应取患侧卧位，以减少局部胸壁的活动，从而缓解疼痛，故正确答案为D.
2.【答案及解析】D.此题正确答案为D，即体温退后复升提示有并发症的发生，选项的内容护士应熟练掌握，因此，此题可通过排除法进行选择。该题除D选项外均考查肺炎的临床表现，肺炎典型的临床表现为寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛，严重者可有呼吸困难，选项A、B、C均为肺炎的典型表现，E选项口唇疱疹为病毒感染的征象，是肺炎的诱因，因此A、B、C、E选项均可排除。
3.【答案及解析】C.肺炎伴末梢循环衰竭，称中毒性肺炎或休克性肺炎，是肺炎的严重并发症，应密切观察。病人多在早期呈现休克状态，临床表现为血压突然下降、皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细速及精神症状等，其中最重要的是患者血压的变化情况，故C选项正确。
4.【答案及解析】C.此题考查肺炎病人的症状护理，也是考查的重点。高热的肺炎病人降温原则首选物理降温，尽量不用退热药，原因有二：药物降温由于大量出汗，年老体弱的病人容易出现虚脱;另外药物降温易干扰热型而影响临床判断。故此题C选项错误。
5.【答案及解析】A.青霉素G是青霉素的一种，性质最稳定，抗菌性能最好的一种。治疗肺炎球菌肺炎首选青霉素，故选A.
6.【答案及解析】A.肺炎按病因学分类：
(1)细菌性肺炎：最为常见，最常见的病原菌是肺炎球菌。其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
(2)病毒性肺炎：如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。
(3)非典型病原体肺炎：如支原体、衣原体、军团菌等感染。
(4)真菌性肺炎：如白色念珠菌、放线菌等感染。
(5)理化因素所致的肺炎：如放射线损伤引起的放射性肺炎、吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎。
